درمان های نوین ام اس – دکتر باغبانیان

بیماری MS یک بیماری التهابی با ویژگی درگیری نقاط مختلفی از سیستم اعصاب مرکزی شامل مغز، نخاع در زمان‌های مختلف است. در طی سالیان اخیر برای درمان ام اس از داروهای جدیدی با قدرت و توانایی بیشتر برای کنترل بیماری رونمایی شده است. توجه بیماران به این نکته حایز اهمیت است که داروهای جدید در کنار توانایی زیاد کنترل بیماری عوارض مهمی دارند. در واقع لازم است فایده درمانی داروی جدید بر ریسک عوارض تحمیلی به بیمار رجحان داشته باشد.

 

 

فینگولیمود

این دارو اولین داروی خوراکی است که در درمان بیماری MS مورد تایید قرار گرفته است. مکانیزم اثر دارو محدود کردن پاسخ‌های خودایمنی از طریق توقف حرکت سلول‌های ایمنی التهابی به سیستم اعصاب مرکزی است. این دارو میزان حملات سالیانه ام اس را ۵۴ تا ۶۰% و میزان پیشرفت بیماری را تا ۳۰% کاهش داده است کندی ضربان قلب مهمترین عارضه این داروست. عارضه مهم دیگر افزایش احتمال عفونت با ویروس زونا است. دربیمارانی که قرار است این دارو برایشان تجویز شود لازم است یک متخصص قلب تایید کند که  دچار مشکلات هدایتی قلب نمی باشند. بیمار اولین کپسول این دارو را در بیمارستان مصرف کرده و برای مدت ۶ ساعت هر یک ساعت فشارخون و ضربان قلب بیمار چک می‌شود. پس از این ۶ ساعت دیگر خطری از نظر قلبی بیمار را تهدید نکرده و بیمار میتواند با اطمینان دارو را در روزهای بعد روزی یک عدد مصرف نماید. لازم است قبل از شروع دارو میزان توانایی سیستم ایمنی بیمار در برابر عفونت آبله مرغان سنجیده شده و در صورت نیاز بیمار بر علیه ویروس آبله مرغان و اکسینه شود . لازم است بیمار قبل از شروع دارو و ۳ ماه پس از شروع دارو توسط متخصص چشم پزشکی معاینه شود. تست‌های کبدی قبل و پس از مصرف دارو با فواصل مشخصی انجام شده و پیگیری می‌شود. با وجود عوارض گفته شده در خصوص این دارو باید به این نکته اذعان کرد که این عوارض ناشایع بوده و از آنجا که اثر دارو در کنترل و پیشرفت بیماری چشمگیر می‌باشد با رعایت توجهات و پیگیری دقیق مصرف این دارو قابل توصیه می‌باشد. اطلاعات بیشتر در مورد داروی فینگولیمود را می‌توانید در صفحه‌ی داروی فینگولیمود مطالعه کنید.

 

داروی تریفلونامید

این دارو خوراکی در درمان ام اس مورد تایید قرار گرفته است. مکانیسم اثر این دارو موجب کاهش عبور و مرور سلول‌های التهابی به نواحی در گیر در مغز و نخاع می‌گردد در مقایسه با دارو نما موجب کاهش موارد عودسالیانه شده و برروی تغییرات MRI بیماران ام اس اثرات بهبودی بخش مناسبی داشته است با توجه به خوراکی بودن مصرف دارو میزان رضایت بخشی مصرف دارو در بیماران بالاتر از اینترفرون‌های تزریقی بوده است .شایع ترین عوارض جانبی این دارو اسهال به میزان ۳/۱۶% تهوع ۳/۱۱% افزایش آنزیم‌های کبدی  به میزان ۱/۱۳% و ریزش مو به میزان ۷/۱۱% بوده است عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی عمدتا بصورت فارنژیت در ۸/۲۵% گزارش شده است. این دارو در دوران بارداری موجب نقص جنینی جدی می‌شود لذا در گروه x  یا خطرناک قرار گرفته است با توجه به عوارض فوق الذکر لازم است قبل از شروع دارو شمارش گلبول‌های سفید و قرمز پلاکت‌های خون تست پوستی برای سل و سطح آنزیم‌های کبدی چک شده و پس از شروع مصرف به صورت ماهیانه و پس از آن هر ۶ ماه مجداً ارزیابی و در خواست شود. از نظر امکان نقص جنینی در صورت تصمیم به بارداری در خانم‌ها یا باید دو سال از مصرف دارو گذشته باشد و یا با داروی کلستیرامین بصورت سریع دارو را از بدن بیمار خارج کرد. اطلاعات بیشتر درمورد داروی تریفلونامید را می‌توانید در صفحه‌ی اختصاصی این دارو اینجا مطالعه کنید.

 

دیمتیل فومارات

این دارو در سال ۲۰۱۳ از سوی سازمان دارو و غذای آمریکا برای درمان در MS تائیدیه گرفت اثرات ضد التهابی و انتی اکسیدان داشته و اثرات حمایت کننده برای بافت‌های آسیب دیده عصبی دارد. در مطالعات ریسک عود را تا ۵۰% و ریسک ناتوانی و پیشرفت بیماری را به میزان ۳۴ تا ۳۸% و ایجاد ضایعات (پلاک ام اس) جدید در MRI را ۷۱ تا ۸۵% کاهش داده است. عوارض جانبی آن اندک و بیشتر طی یک ماه اول درمان عارض می‌شود شامل گرگرفتگی و عوارض گوارشی است ( تهوع، استفراغ،درد شکم و اسهال). مهمترین عارضه این دارو کاهش لمفوسیت‌های خون محیطی است. از سال ۲۰۱۳ تا کنون ۴ مورد کیس عفونت مغزی با آن البته در بیماران غیر MS گزارش شده است. البته ریسک عفونت مغزی با دی متیل فومارات ۱۰۰ برابر شیوع کمتری از عفونت مغزی با داروی ناتالیزومب دارد.

عوارض جانبی طی ماه اول را می‌توان با اقداماتی کاهش داد. گرگرفتگی را می‌توان با آسپیرین و خارش را با آنتی هیستامین، ضد حساسیت و عوارض گوارشی را با آنتی اسید و نیز مصرف دار وبا غذا کاهش داد. اطلاعات بیشتر در مورد داروی دی متیل فومارات را می‌توانید در صفحه اختصاصی داروی دی‌متیل فومارات مطالعه کنید.

 

آلمتزومب

این دارو یک داروی از خانواده آنتی‌بادی‌های مونو کلونال است. این دارو طی ۲ سال تزریق می‌شود. سال اول فقط یک تزریق ۵ روزه، سال دوم یک تزریق ۳ روزه انجام می‌شود. موجب کاهش لمفوسیت‌های T,B طی یکسال و ۶ ماه میشود.عوارض جانبی آن بصورت سردرد ۴۷% عارضه پوستی ۴۳% تهوع ۱۸% و تب حین تزریق در ۱۷% موارد گزارش شده است. یک عارضه مهم دیگر افزایش ریسک عفونت‌هایی همچون عفونتهای تنفسی و ادراری عفونت با ویروس هرپس است. یک عارضه نادر اما خیلی مهم این دارو افزایش ریسک بروز سایر بیماری‌های خودایمنی در بیمار است. شایعترین عارضه التهاب خودایمنی غده تیرویید است. بیماران لازم است طی مصرف دارو برای جلوگیری از عفونت هرپس دارو مصرف کند و از نظر درگیری کلیوی و ابتلا به سایر بیماری‌های خودایمنی پیگیری شوند. اطلاعات بیشتر در مورد آلمتزومب را می‌توانید در صفحه اختصاصی داروی آلمتزومب مطالعه کنید.

 

ناتالیزومب

این دارو نیز یک آنتی‌بادی مونوکلونال است که با مسدود کردن سدخونی مغزی مانع ورود سلول‌های التهابی به مغز می‌شود. این دارو ریسک عود سالیانه را تا ۶۸% پیشرفت ناتوانی را تا ۴۲% و ایجاد ضایعات جدید در MRI را تا۸۳ % و ریسک تشکیل ضایعات مغزی جذب کننده ماده حاجب یا فعال را تا ۹۲% کاهش داده است. این دارو بصورت ویال‌های ۳۰۰ میلی گرمی بوده که بصورت ماهیانه و حتی هر ۲ ماه یکبار بصورت وریدی طی یک ساعت تزریق می‌شود.

 

در ۹% بیماران واکنش‌های حساسیتی گزارش شده است. ۲۴% بیماران طی ۲ ساعت پس از تزریق سردرد، خستگی و تهوع را تجربه می‌کنند. نیز برخی مطالعات کاهش لمفوسیت‌های خون محیطی و افزایش آنزیم‌های کبدی را گزارش کرده اند.

 

مصرف این دارو با افزایش ریسک ابتلا به یک عفونت ویروسی آهسته مغزی بنام PML توام بوده است که مواردی با ناتوانی کامل توام شده است. البته یکسری اقدامات تشخیصی و درمانی حین مصرف دارو کمک می‌کند از ابتلا پیشگیری و حتی در صورت ابتلا موجب ابتلا به موارد خفیف عفونت منجرگردد. اطلاعات بیشتر در مورد ناتالیزومب را می‌توانید در صفحه اختصاصی داروی ناتالیزومب مشاهده کنید.

 

اوکرلیزوماب

یک داروی مونوکلونال آنتی‌بادی علیه لمفوسیتهای CD20 می‌باشد که اخیرا توسط سازمان غذا و داروی آمریکا و همینطور اروپا در درمان ام اس فرم عود کننده و فروکش کننده یا RRMS و نیز در ام اس از ابتدا پیشرونده یا PPMS در مراحل اولیه مورد تایید قرار گرفته است . از جهت درمان بیماری فرم از ابتدا پیشرونده تنها دارویی است که تاییدیه مصرف دارد. این دارو در ام اس عود کننده و فروکش کننده میزان عود سالیانه را تا ۴۶% کاهش داده و در یک دوره ۱۲ هفته ایی به میزان قابل توجهی مانع پیشرفت ناتوانی بیماران شده از میزان فعالیت بیماری در ام ار ای کاسته است. این دارو در ام اس فرم از ابتدا پیشرونده نیز اثرات درمانی مشابهی داشته است.

 

دارو در بیمارستان و زیر نظر متخصص مغز و اعصاب با تجربه تزریق میشود. انجام یکسری از آزمایشات پیش از تزریق دارو بسیار مهم است از جمله تست میزان ایمنی بدن نسبت به ویروس هپاتیت بی و سی. لازم است قبل تزریق بیمار با داروهای ضد حساسیت برای تزریق آماده گردد. سپس ۳۰۰ میلی گرم در سرم بصورت آهسته تزریق میشود این تزریق دو هفته بعد به همین منوال تکرار شده سپس هر ۶ ماه ۶۰۰ میلی گرم تزریق می‌شود. ۳۰۰ میلی‌گرم دارو در حداقل ۵/۲ ساعت یا بیشتر و ۶۰۰ میلی‌گرم آن در حداقل ۵/۳ ساعت یا بیشتر تزریق می‌گردد. در فاصله بین هر ۶ ماه بیمار داروی دیگری تزریق نخواهد کرد.

 

عارضه مهم این دارو امکان واکنش حساسیتی حین تزریق است که اغلب خفیف و با اقدامات ضد حساسیتی در بیمارستان کنترل می‌گردد. البته ریسک عفونت بعد از تزریق هم وجود دارد که به همین علت لازم است بیمار در فواصل منظم توسط پزشک متخصص مغز و اعصاب ویزیت و با آزمایشات پیگیری گردد. متاسفانه این دارو بعلت قیمت زیاد هنوز وارد بازار دارویی کشور نشده است و امید است در آینده با توجه ویژه وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه گر وارد بازار دارویی کشور شده تا بیماران از فواید درمانی آن بهره مند گردند. البته معادل و مشابه قدرتمند این دارو بنام ریتوکسیمب در بازار دارویی کشور موجود است و تاکنون بیماران زیادی از آن بخصوص در فرم‌های شدید و بسیار فعال بیماری سود برده اند. اطلاعات بیشتر در مورد اوکرلیزوماب را می‌توانید در صفحه‌ی داروی اوکرلبزوماب مشاهده کنید.

 

دالفامپیریدین

این دارو که یک بلوک کننده کانال پتاسیم است در آزمون‌های درمانی توانسته است موجب افزایش سرعت راه رفتن بیماران ام اس گردد. این اثر تا جداقل یکسال تداوم داشته است. اگرچه این دارو تنها در افزایش سرعت راه رفتن تاییدیه مصرف دارد اما در کنترل سایر علایم ام اس مثل خستگی و عدم تعادل نیز اثرات بهبودی بخش داشته است. یکی از محدودیتهای مهم مصرف این دارو در بیمارانی است که سابقه تشنج یا بیماری صرع دارند لذا تجویز آن در بیمارانیکه همزمان با ام اس بیماری صرع هم دارند ممنوع است. روش مصرف، مزایا، عوارض و کلیه اطلاعات مربوط به این دارو را در صفحه‌ی داروی دالفامپیریدین مشاهده کنید.

 

بیوتین

این دارو  که ویتامینی از خانواده ویتامین B است اخیرا بر روی تعدادی بیمار دچار ام اس فرم ثانویه پیشرونده و از ابتدا پیشرونده که حداقل ۱۶ سال از بیماریشان گذشته بود مورد آزمون درمانی قرار گرفته است. کپسول‌های ۳۰۰ میلی گرمی آن روزی سه بار به بیماران تجویز شده و گفته شده اگرچه اثرات دارو در بیماران از ابتدا پیشرونده چشمگیر نبوده اما در فرم ثانویه پیشرونده اثرات بهبودی بخش بر میزان ناتوانی داشته است. مکانیسم اثر احتمالی این دارو ترمیم غشا میلین اعصاب آسیب دیده است. عارضه مهم این دارو جوش و حساسیت و اشکال در تفسیر تستهای تیروییدی و قلبی و تداخل اثر با داروهای ضد تشنج است.

 

پیوند سلول‌های بنیادی

سلول‌های بنیادی در نواحی مختلفی از بدن پراکنده‌اند بعنوان مثال سلول‌های بنیادی عصبی اطراف بطن‌های مغزی مستقر شده اند. البته سلول‌های بنیادی را می‌توان آسان‌تر و مطمئن‌تر از مغز استخوان در خون و جفت جدا کرد. البته می‌توان سلول‌های بنیادی را از فرد یا افراد دهنده‌ای نیز دریافت کرد. استفاده از سلول‌های بنیادی موجب جدیدشدن سیستم ایمنی در شرایط غیرالتهایی می‌شود البته لازم است پیش از انجام سلول‌های التهابی مضر را با روش‌های شیمی‌درمانی سخت از بین برد. در مطالعات عنوان شد هرچه بیمار جوان‌تر باشد و هرچه پیوند زودتر و در ۵ سال اول ابتلا به ام اس انجام شود پیش آگهی بهتر خواهد بود. اطلاعات بیشتر در مورد انواع سلول‌های بنیادی را در اینجا مطالعه کنید.

 

البته استفاده از سلول‌های بنیادی عاری از خطر نبوده است مواردی از مرگ و سمیت شدید با داروهای شیمی درمانی گزارش شده اند. استفاده از سلول‌های بنیادی اهدا شده از دیگران با خطر وقوع واکنش‌های رد پیوند به یک عامل غیرخودی پیچیده می‌شود. در روش پیوند سلول‌های بنیادی مزانشیمی سلول‌های بنیادی از مغز استخوان استخراج شده وسپس بصورت وریدی تزریق می‌شود این روش نیاز به شیمی درمانی ندارد. از عوارض تاخیری و دیر هنگام این روش آگاهی زیادی در دسترس نیست لذا استفاده از این روش‌های درمانی در آینده را بامحدودیت جدی مواجه می‌کند. روش انجام پیوند سلول‌های بنیادی خونساز HSCT را می‌توانید در صفحه پیوند سلول های بنیادی خونساز مطالعه کنید.

 

لازم به ذکر است اخیرا موج جدیدی از درمان ام اس با سلولهای بنیادی در بین بیماران ام اس انهم بخاطر ترجمه ایی مبهم از یک خبر علمی به راه افتاده  است. توجه به این نکته حایز اهمیت است که این روش درمانی بهبودی دهنده کامل نبوده بلکه یک روش کنترل کننده آن هم در مراحل اولیه سیر بیماری است که بیماری در حداکثر شدت فاز التهابی خود می‌باشد و در مراحل انتهایی ثانویه پیشرونده که بیمار ناتوان و نیازمند به ویلچر شده است نتایج چشمگیری نخواهد داشت.

 

خوشبختانه در کشور ما هم محققین تحقیقات جدی را در کاربرد سلول‌های بنیادی در درمان ام اس در حال انجام دارند و امید است در آینده خبرهای خوبی از این مطالعات به گوش برسد.

 

دکتر سید محمد باغبانیان متخصص مغز و اعصاب و فلوشیپ ام اس عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی مازندران